Richtiges Verhalten im Schadensfall nach einer Zahnimplantation / Zahnimplantate / Zahnimplantat und Erläuterung von Rechtsproblemen im Zusammenhang mit einer Implantation

Nach einem ärztlichen Behandlungsfehler bzw. Kunstfehler im Rahmen einer Zahnimplantation überschlagen sich einerseits die Ereignisse, andererseits sind Patienten und Angehörige häufig emotional stark angegriffen. Eine denkbar schlechte Kombination, insbesondere wenn man sich vor Augen führt, daß  Weichenstellungen unmittelbar nach dem Schadensfall für den gesamten weiteren Verlauf von größter Wichtigkeit, mitunter prozeßentscheidend sein können.

Umso wichtiger ist es -so schwer es auch fallen mag- sachlich und nüchtern zu agieren.

Im folgenden geben wir zunächst Tipps zum richtigen Verhalten nach einer mißlungenen Zahnimplantation.


Im Anschluß finden Sie dann eine ausführliche Erläuterung rechtlicher Probleme, die im Zusammenhang mit Implantaten bzw. einer Zahnimplantation auftreten können.

Autor dieses medizinrechtlichen Fachbeitrags ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach, Mönchengladbach. Seine Kontaktdaten finden Sie im Anschluß an seinen medizinrechtlichen Fachbeitrag oder in unseren medizinrechtlichen Anwaltsverzeichnissen http://mein-medizinrechtler.de und http://fachanwalt-medizinrecht-moenchengladbach.de

Richtiges Verhalten nach einer mißlungenen Zahnimplantation

In einer ersten Phase sind zunächst Beweise zu sichern. Dazu gehören nicht nur Kopien der Krankenakte einschließlich weiterer Befunde etc. sondern vor allem ein sofortiges Gedächtnisprotokoll der Vorgänge. Dies sollte sofort nach Aufkommen auch nur eines Verdachts auf einen Schadensfall erstellt werden.

Das Gedächtnisprotokoll beinhaltet neben Datum, Uhrzeit, Ort (einschließlich der Bennenung der Station, z.B. Notaufnahme, Kreißsaal, Wachstation, Intensivstation), den chronologischen Ablauf der Vorgänge sowie sämtliche Anwesenden und hinzukommenden Personen einschließlich der Uhrzeit und der Funktion / Stellung der Person (z.B. Krankenschwester, Hebammen, Assistenzarzt, Oberarzt, Chefarzt, Belegarzt).

Auch wenn Sie dabei möglichst sachlich vorgehen, so sollte eine persönliche, also durchaus subjektive Einschätzung zu den jeweiligen Vorgängen nicht fehlen (z.B Arzt wirkt überfordert, nervös, übernächtigt, usw.).

In einer zweiten Phase werden die Beweise / Fakten ausgewertet und das weitere Vorgehen abgestimmt.

Bereits in dieser Phase ist es ratsam sich von einem auf Medizinrecht / Arzthaftungsrecht / Geburtsschadensrecht spezialisierten Anwalt / Kanzlei bzw. einem Fachanwalt für Medizinrecht beraten zu lassen. Denn im Medizinrecht kommt zu der juristischen Problematik immer auch die für ungeübte schwer zu durchschauende medizinische Seite.

Einem spezialisierten Anwalt kommt hier seine Erfahrung aus vielen Fällen zugute. Er wird Sie über die Beweislast und Beweislastumkehr informieren und die Beweisbarkeit in Ihrem Fall prüfen. Weiterhin werden Patienten von Arzthaftpflichtversicherungen häufig nicht als gleichwertige Verhandlungspartner auf Augenhöhe akzeptiert.

Sofern Sie bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschreiten besteht die Möglichkeit Prozeßkostenhilfe zu beantragen.

In einer dritten Phase entscheiden Sie dann zusammen mit Ihrem Anwalt, ob Sie zivilrechtlich und / oder strafrechtlich gegen den Arzt (bzw. gegen dessen Versicherer) vorgehen.

In den aller meisten Fällen geht einer gerichtlichen Auseinandersetzung eine außergerichtlicher Einigungsversuch voraus. Dem Arzt wird so die Möglichkeit eröffnet geräuschlos, d.h. außerhalb eines in der Öffentlichkeit breit getretenen Prozesses, zu einer einvernehmliche Einigung zu kommen, ggf. unter Einschaltung einer Schlichtungsstelle.

Das Einschalten einer Schlichtungsstelle der jeweils zuständigen Landesärztekammer ist für Patienten kostenlos, das Ergebnis jedoch auch nicht rechtsverbindlich. Allerdings kommt dem Ergebnis bei einem später unter Umständen doch stattfindenden Prozess eine gewisse Präjudizfunktion zu. Ein Schlichtungsverfahren setzt jedoch voraus, daß sowohl Arzt als auch Patient dem Schlichtungsversuch zustimmen. Eine Einflußnahme auf das Schlichtungsverfahren ist kaum möglich.

Ihr Anwalt wird in der Regel so vorgehen, daß er zunächst unstreitiges in den Vordergrund stellt und bei streitigen Punkten eine Beweislastumkehr zu erreichen versucht und dies der Gegenseite auch klar zu verstehen gibt. Eine Beweislastumkehr ist denkbar bei  offensichtlichen, groben Behandlungsfehlern, bei fehlender /unzureichender Dokumentation  und bei sog. vollbeherrschbaren Risiken.

Erst wenn eine außergerichtliche Einigung mißlingt, wird in der Regel der Gerichtsweg beschritten. Dabei gilt der Grundsatz Zivilrecht vor Strafrecht. Denn zu einen haben Sie von einem erfolgreichen Strafverfahren außer Genugtuung zunächst einmal nichts. Zum anderen wirkt sich ein erfolgreiches Strafverfahren auf die Bereitschaft des / der Richter Ihnen in einem zivilrechtlichen Verfahren Schadensersatz bzw. Schmerzensgeld zuzusprechen eher negativ aus, da eine gewisse Genugtuung bereits durch das Strafverfahren erzielt wurde.

Schließlich gilt es zu bedenken, daß Beweise während der unter Umständen nicht unerheblichen Verfahrensdauer bei der Staatsanwaltschaft liegen. Insgesamt liegen die Voraussetzungen für ein erfolgreiches Strafverfahren üblicherweise etwas höher als es bei einer zivilrechtlichen Schadensersatzklage der Fall ist. Ein Vorteil ist dem Strafverfahren jedoch nicht abzusprechen: es ermittelt die Staatsanwaltschaft, die über viel weitreichendere Möglichkeiten verfügt als der Patient.

Über Die Möglichkeiten in Ihrem Fall berät Sie Ihr Anwalt.

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Bestens vertraut mit juristischen Problemstellungen im Bereich der Implantologie ist auch der Autor des nachfolgenden medizinrechtlichen / arzthaftungsrechtlichen Fachbeitrags zu Rechtsproblemen im Bereich der Implantologie, Herr Rechtsanwalt & Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach aus Mönchengladbach.

 von Rechtsanwalt & Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach

Die rasante Verbreitung von Zahnimplantaten und das Tempo ihrer permanenten Weiterentwicklung hat die zahnärztliche Berufspraxis unter verschiedenen Gesichts-punkten in qualitativer Weise verändert: Der zahnärztliche Behandler hat sich verstärkt chirurgisch-invasiven Behandlungskonstellationen geöffnet, die gegenüber dem hergebrachten Spektrum zahnärztlicher Tätigkeit ein gesteigertes Risiko-potential bergen. Dadurch ist notwendig eine Ausweitung des Aufklärungsprogramms zur Einholungen einer Patienteneinwilligung bedingt. Insbesondere bei der Behandlung und Versorgung stark atrophierter Kiefer stellen sich verschiedene Behandlungsalternativen, über die im Rahmen der Behandlungsplanung aufzuklären ist. Die durchschnittliche Höhe einer zahnärztlichen Honorarabrechnung ist infolge der Verbreitung zahnimplantologischer Behandlungen deutlich angestiegen; infolge der Einführung des Festzuschusssystems in der gesetzlichen Krankenkasse zum 01.01.2005[1] und der zur Kostensenkung durchgeführten Tarifänderungen bei den PKVen sind die Anforderungen auch an die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Zahnarztes vor Erstellung einer zahnimplantologischen Behandlungsplanung gestiegen.

Neben der unfallbedingten Restauration des Gebisses durch Zahnimplantate stellt die Versorgung des atrophierten Kieferknochens eine im Vordergrund stehende Indikationslage dar. Wegen fehlender Kaubelastung und fehlender Ernährungs- und Dainagemöglichkeiten (griech.: atrophos –keine Ernährung) und fehlenden funktionellen Stimuli des ganz oder teilweise zahnlosen Kieferknochens bildet sich dieser allmählich zurück, wobei es sich um einen natürlichen Vorgang handelt, der Folge eines jeden Zahnverlustes ist[2]. Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, die Kieferknochenatrophie als Indikationslage einer Zahnimplantatversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen[3], da der Leistungs-anspruch gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V auf seltene Ausnahmeindikationen beschränkt sein sollte, was bei Kieferatrophien schon deshalb nicht der Fall ist, weil sie bei jedem größeren Zahnverlust auftreten, also in der Praxis damit außerordentlich häufig sind[4].

I.          Diagnostik und Planung

Die Versorgung dieser Indikationslage ist umso diffiziler, je weiter der Knochenabbau fortgeschritten ist, da eine Verankerung der Zahnimplantate regelmäßig ein gewisses Restknochenangebot erfordert. Bietet der Kieferknochen keinen genügenden Halt für die Verankerung der Zahnimplantate, entspricht dies nicht dem medizinischen Standard und eine Insertion muss unterbleiben[5]. Die Befundung mittels Computertomographie kann geboten sein, um das lokal vorhandene Knochenangebot auch im Hinblick auf die ideale Positionierung der Implantate präoperativ beurteilen zu können. Wird eine CT-aufnahme erst durch den gerichtlich bestellten Gutachter erstellt, so muß sich der Behandler später die so gewonnen Erkenntnisse über ein unzureichendes Knochenangebot im Zeitpunkt der Implantation als unzureichende Befunderhebung entgegenhalten lassen[6]. Auch nach erfolgter Implantation wird eine röntgenologische Ergebniskontrolle gefordert im Hinblick auf den ordnungsgemäßen Sitz der Implantate in Bezug auf Achsneigung und genügende Tiefe. Unterbleibt diese Diagnostik und eine Dokumentation ihrer Ergebnisse, trifft den Behandler die Beweislast, dass später aufgetretene Komplikationen nicht auf der fehlerhaften Insertion beruhen, wenn die fehlerhafte Ausführung und deren Schadensursächlichkeit jedenfalls nicht unwahrscheinlich sind[7].

In Fällen extremer Kieferatrophie kann die vertikale Einbringung durch Hineinschrauben künstlicher Zahnwurzeln in den Kieferknochen gänzlich kontraindiziert sein, weil mit einer ausreichenden Verankerung nicht mehr gerechnet werden kann[8]. Die Anforderungen an das vertikale Knochenangebot für crestale Implantate wurden jedoch in den letzten Jahren deutlich reduziert (porous coated implants), so dass heute eine Implantation auch bei wesentlich geringeren Restknochenhöhen vertretbar sein kann.

Bei diesem Befund eines stark atrophierten Kieferknochens bieten sich drei deutlich divergierende Therapiewege an, die jeweils bereits die Rechtsprechung befasst haben:

1.         Augmentation mit Knochenersatzmaterialen einschließlich der PRP/PRF-    Technologie

Zum einen kommt in ambulanter Behandlung der kombinierte Knochenaufbau mit Eigenknochen oder Knochenersatzmaterialien in Betracht (Augmentation). Dabei wird der Kieferknochen unter Verkleinerung der Kieferhöhle mit einem künstlichen Knochenersatzmaterial ggfs. unter Vermischung  mit Spänen eigenen Knochens des Patienten vertikal erhöht (Sinusbodenelevation)[9]. Z.T. wurde versucht, ergänzend hierzu auch aus Richtung Mundhöhle Knochenersatzmaterial auf den Kieferknochen aufzubringen (Knochenaufbau)[10]. Von diesen dreidimensionalen additiven Aufbauten (z.B. „Kieler Wurst“) mit pulverigen und pastösen Materialen hat man sich offenbar seit dem Kongress in Salzburg im Jahre 2000 abgewendet. Bei den verwendeten Knochenersatzmaterialen besteht ein lebenslanges oder zumindest bis zur vollständigen Resorption ein latentes Entzündungsrisiko, das sich bei zu frühzeitiger Benutzung einer Interimsprothese oder mangelnder Kompliance des Patienten (z.B. Rauchen, Druck auf die oberen Nasenwege) schnell realisieren kann. Immerhin wird diese Vorgehensweise von ihren Anwendern als die kostengünstigste propagiert, bei zugleich geringer Invasivität.

Das plättchenreiche Plasma (PRP) wird aus recht geringen Mengen Eigenblut des Patienten gewonnen und z.B. mit synthetischem Knochenaufbaumittel vermengt und zum Auffüllen von Knochendefekten verwendet. Von diesem Verfahren verspricht man sich eine Beschleunigung der Wundheilung und Knochenregeneration. Fibrinmembranen, die aus dem Eigenblut des Patienten gewonnen werden, erfüllen nach heutiger Erkenntnis die gleichen Funktionen wie aus tierischem Ursprung (z.B. von Rindern) gewonnene Membranen, ohne jedoch deren Risiken zu beinhalten. Zwischenzeitlich hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die Gewinnung von PRP und Fibrinmembranen nicht dem Transfusionsgesetz unterfällt und damit nicht den dort gestellten Anforderungen unterliegt[11].

2.         laterale Implantation

Zum anderen geht der Ansatz der ambulanten Versorgung mittels lateraler Zahnimplantate dahin, völlig ohne derartige Materialien eine Verankerung der Implantate im atrophierten Kieferknochen vornehmen zu können, indem eine seitliche Einbringung in den cortikalen Kieferknochen erfolgt, was sogar auch bei gänzlich fehlendem vertikalen Knochenangebot im Prinzip risikolos möglich sei[12]. Als Vorzug dieses Behandlungsansatzes wird angegeben, dass zügig eine Belastung der eingebrachten Implantate und die Einbringung der Prothetik erfolgen können, ohne langfristig die Mineralisation der eingebrachten künstlichen Knochenersatzmaterialien abwarten zu müssen. Vielmehr sollen die Kaukräfte zur Maturierung und Festigung des Knochens beitragen (sog. Druckoesseointegration). Für die Patienten insofern bedeutsam sei, dass in der Regel diese Maßnahme von den privaten Krankenversicherungen als medizinisch notwendig akzeptiert werde und die entsprechenden Kosten tariflich übernommen würden. Gegen das System wird eingewandt, eine universitäre Absicherung liege nicht vor und dass im Falle des Scheiterns einer Versorgung mit diesem Implantatsystem keine weitere Behandlung mit Schraubenimplantaten möglich sei, was freilich auch vorher schon wegen ausreichenden Knochenangebotes sehr schwierig oder unmöglich war. Dieses Verfahren ist zumindest seit 2004 als schulmedizinscher Behandlungsansatz anerkannt[13]

3.         Implantation in ein Knochentransplantat

Drittens steht der Behandlungsansatz der Implantation in ein massives Knochentransplantat zur Diskussion[14], was von einigen Universitäten als die vorzugswürdige Behandlung angesehen wird. Der nötige Knochen kann dabei im Unterkiefer (in geringen Mengen und ambulant) von der Schädelkalotte und von der Hüfte gewonnen werden. Der Vorzug dieses Vorgehens besteht in dem Verzicht auf Knochenaufbaumaßnahmen mittels künstlicher Knochenersatzmaterialien. Kritiker wenden ein, dass eine kostenintensive narkosepflichtige Operation erforderlich ist und lange Einheilzeiten benötigt werden und auch dann immer noch das Risiko der Abstoßung bzw. der Infektion des Transplantates bestehe. Implantationen in augmentierte Knochenbereiche seien auch statistisch weniger erfolgreich als Implantationen in ortsständigen Knochen. Rechtlich ist dabei nicht geklärt, ob die Knochenentnahme aus dem Becken als Beginn der Gewinnung eines Stoffes menschlicher Herkunft i.S.d. § 13 Abs. 1 AMG anzusehen ist und damit in jedem Einzelfall erlaubnispflichtig ist[15]. Insgesamt sei dieses Vorgehen für den Patienten mit größeren Belastungen und einem stationären Aufenthalt verbunden[16]. Ferner weise dieses Vorgehen eine vergleichsweise höhere Rate des Implantatverlustes auf. Weitere Ansatzpunkte der Kritik sind, dass der transplantierte Knochen seinerseits schrumpft oder bei über 40-jährigen –also der hauptsächlich betroffenen Patientengruppe– nur noch bedingt zum Einsatz kommen sollte[17]. Dieser Behandlungsansatz dürfte der kostenintensivste sein und wird, soweit ersichtlich, von den privaten Krankenversicherungen überwiegend abgelehnt und die Patienten werden entweder auf das Tragen einer Vollprothese oder einer herausnehmbaren Teilprothese verwiesen. In welchem Umfang eine Kostenreduktion durch eine ambulante Vornahme der Transplantation möglich sein wird, ist noch nicht abzuschätzen, da das Verfahren nicht dokumentiert ist.

II.         Aufklärung vor der Implantation     

Die Therapiewahl des Behandlers und eine sie tragende Einwilligung des Patienten unterliegt der gerichtlichen Überprüfung[18]. Nur langsam setzt sich die Erkenntnis in der Praxis durch, dass zumindest die zahnärztlich-implantologische Behandlung strengeren Aufklärungsanforderungen unterliegt, als im allgemeinzahnärztlichen Bereich[19].

1.         Vollständigkeit und Richtigkeit der Aufklärung[20]

Zunächst hat der Behandler auf die Versorgungssalternative einer implantatgetragen Brücke hinzuweisen, wenn diese eine echte Alternative mit zumindest gleichwertigen Chancen gegenüber der herkömmlichen Brückenkonstruktion oder Teleskopprothese darstellt. Ob eine solche Therapiealternative im konkreten Fall zu bejahen ist, hängt auch von den subjektiven Gründen des Patienten ab, die eine oder die andere Vorgehensweise zu präferieren und wird heute -wenn nicht gar regelmäßig- häufig zu bejahen sein[21].

Der Behandler hat den Patienten vollständig über den eigenen Behandlungsansatz zu informieren, zugleich darf er die weitergegebenen Informationen aber nicht auf das eigene Behandlungsspektrum beschränken (z.B. die ambulant durchführbaren  Behandlungsvarianten). Sofern er eine Aufklärung über die Therapiealternativen selbst nicht zu leisten vermag, müßte er den Patienten zur Aufklärung an einen entsprechenden Behandler überweisen.

Wenn die Verstärkung einer Kieferatrophie droht, kann eine Beratung hin zur Insertion von Zahnimplantaten statt zu einer teleskopgetragenen Modellgußprothese als herausnehmbarer Prothetik geboten sein, weil die Einbringung von Implantaten der weiteren Atrophierung entgegenwirken kann und die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz grundsätzlich eher geeignet ist, langfristig die Kau- und Sprechfunktion zu sichern[22]. Andererseits sollte der Patient auch darüber informiert werden, dass entlang von crestalen Implantaten funktions- und entzündungsbedingt regelmäßig und langfristig mit einem Rückgang von Knochen zu rechnen ist, der stärker ist, als im Falle einer regulären Kieferatrophie ohne Implantattherapie. In derselben Weise wird der niedergelassene Zahnarzt auf die besonderen Möglichkeiten der stationären Beckenkammtransplantation hinzuweisen zu haben, bevor er ein rein augmentatives Behandlungskonzept realisiert.

Die Information des Patienten muß auch inhaltlich richtig sein und darf keinen ausgrenzenden Hinweis darauf enthalten, dass die stationäre Vornahme einer  Beckenkammtransplantation wegen höherer Kosten als relevante Alternative ohnehin nicht in Betracht komme[23]. Aufklärungspflichtig sind für den Behandler sämtliche Umstände, die für den Patienten von erkennbarem Interesse sind. Hierzu gehört regelmäßig auch die Kostenbeurteilung bei mehreren sich anbietenden Versorgungsvarianten. Jedenfalls bei einer Kieferknochenaugmentation im Jahre 1999 war der Patient darauf hinzuweisen, dass ein verwendetes Knochenersatzmaterial aus Rinderknochen hergestellt wird und dass eine Implantation in ein zuvor aus dem Hüftknochen entnommenes Knochentransplantat eine gleichermaßen geeignete Vorgehensweise sei, über die aufzuklären sei[24]. Der Hinweis auf den bovinen Ursprung des verwendeten Materials reicht freilich nicht, wenn nicht auch eine dem Laien verständliche Erklärung hierzu gegeben wird. Wegen der bestehenden Sensibilisierung der Bevölkerung im Hinblick auf die Diskussionen um die Creutzfeld-Jacob-Erkrankung im Zusammenhang mit dem BSE-Skandal wird die diesbezügliche Aufklärung zum Teil auch für aktuelle Behandlungen gefordert[25].

Regelmäßig problematisch sind Hinweise des Behandlers darauf, dass eine alternativ in Betracht kommende Behandlungsvariante nicht ausreichend wissenschaftlich abgesichert sei. Welche Maßstäbe an eine solche Absicherung objektiv im Bereich der Zahnimplantatbehandlung gestellt werden können, ist wegen der beachtlichen Innovationstendenz ohnehin fraglich. So hatte das Bundessozial-gericht im Jahre 2001 festgestellt, dass es sich bei der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine relativ neue Methode handele, für die Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre vorgelegt worden sind[26]. Für die Beckenkammtransplantation wurde 1995 nach sachverständiger Beratung noch festgestellt, dass dieses Verfahren  in der BRD erst seit wenigen Jahren angewandt werde und keine abschließenden Erfahrungen vorliegen[27]. Ob die Verwendung lateraler Zahnimplantate als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative und als medizinisch notwendige Behandlung zu qualifizieren ist, wird in der Rechtsprechung unterschiedlich beurteilt[28]. Der Methodenfortschritt in der zahnärztlichen Implantologie muss Eingang in die Behandlungsaufklärung finden[29], so dass der Behandler stets nicht nur den Fortschritt der eigenen Methode zu gegenwärtigen hat, sondern auch die Entwicklung im Bereich etwaiger Alternativkonzepte.

Ist die Implantation angesichts der komplizierten Kieferverhältnisse eines Patienten mit einem besonderen Misserfolgsrisiko behaftet, so muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass dieses operative Vorgehen nur einen Versuch zur Verbesserung der Kaufunktion –ohne Erfolgsgewissheit– darstellen kann, da nur so der Patient in das Risiko einer später eventuell erforderlichen Entfernung der Implantate wirksam einwilligen kann[30].

Vor einer präimplantologischen Knochentransplantation bedarf es des Hinweises darauf, dass im Falle eines reduzierten vertikalen Knochenangebotes die Verwendung lateraler Zahnimplantate für den Patienten risikoärmer und daher vorzugswürdig und sein kann[31].

2.         Rechtzeitigkeit der Aufklärung

Wegen der gegenüber einer allgemeinzahnärztlichen Behandlung ungleich größeren Invasivität einer umfangreichen Implantatbehandlung wird eine Aufklärung am Tage der Behandlung oft als verspätet angesehen werden müssen. Eine zweistündige Überlegungszeit vor einer Zahnimplantatbehandlung im Beisein eines Freundes wurde jedoch für ausreichend erachtet, die Entscheidung auch angesichts der angesprochenen Risiken (vorzeitiger Implantatverlust, Wundheilungsstörungen und postoperative Einschränkungen in der Lebensführung) zu überdenken[32]. Einschränkend muss berücksichtigt werden, dass das Einsetzen von Implantaten heute routinemässig und mit einer hohen Erfolgswahrscheinlichkeit vorgenommen wird. Es ist also damit zu rechnen, dass diese „Wartezeiten“ zwischen Aufklärung und Therapie sich in vielen Fällen noch verkürzen werden.

3.         postoperative Aufklärung

Besonderes Augenmerk ist der postoperativen Aufklärung zu schenken, wenn eine Nervenkompression durch ein Implantat für möglich gehalten oder erkannt wird, dass sich ein Implantat gelockert hat. Dann ist eine weitere Diagnostik zur Abklärung vorzunehmen und darüber aufzuklären, dass die Aufbringung der Suprakonstruktion derzeit nicht erfolgen kann oder das Implantat etwa zu entfernen ist[33]. Fälle dieser Art sind nicht selten: während ein Patient bei Nervkompressionen mit den entsprechenden Nebenwirkungen (Paraesthesie, Schmerzen) einer Implantatent-fernung noch eher zustimmt, fehlt es häufig an der Zustimmung zur Implantatent-fernung, wenn diese zwar unbedingt indiziert ist (z.B. zur Vermeidung von weiteren Knochenverlusten oder zur Vermeidung von Infektionen oder ihrer Ausbreitung), jedoch keine oder kaum subjektive Beschwerden für den Patienten vorliegen. In diesen Fällen entscheidet sich der Patient oft so lange gegen die Entfernung von Implantaten, bis auch für ihn erkennbar ist, dass es nicht mehr anders geht. Zu diesem Zeitpunkt sind häufig schon größere Schäden an den Implantatlagern aufgetreten. Für den behandelnden Implantologen ist es in diesem Zusammenhang wichtig, die Aufklärung über die Art und die Notwendigkeit des Korrektureingriffs zu dokumentieren, und zwar insbesondere auch dann, wenn der Patient diesem entgegen dem ärztlichen Rat nicht zustimmt.

III.         Medizinischer Standard bei der Implantatbehandlung  

Ungeachtet der konkreten Therapieplanung und ihrer Bewältigung im Rahmen des Aufklärungsgespräches hat die Rechtsprechung nach jeweiliger sachverständiger Beratung den zu wahrenden medizinischen Standard bei der Zahnimplantat-behandlung konkretisiert:

1.         Ausschlusskriterien einer Implantation     

Es ist nicht zulässig, ein Implantat in einen Bereich zu setzen, der nur lediglich radiologisch nicht geschädigt erscheint, da bei einer auch nur partiell massiven Entzündung regelmäßig sämtliche Anteile des Alveolarfortsatzes beeinträchtigt sind, so dass das Implantatlager durch die pathogenen Keime akut bedroht wird[34]. Für laterale Implantate soll dieses Ausschlusskriterium nicht gelten[35]. Vor der Implantation ist nach den bisherigen Lehrmeinungen jedoch die Indikation zu einer vorangehenden Parodontosebehandlung abzuklären, da andernfalls nicht mit einer Integration des Fremdkörpers „Implantat“ in die Knochenstruktur zu rechnen sei.

Der Zahnarzt hat in eigener Verantwortung zu entscheiden, ob allgemein-medizinische Gesichtspunkte gegen eine Operationsfähigkeit sprechen oder nicht und kann sich zu seiner Entlastung nicht darauf berufen, dass ein anderer Zahnarzt Patienten für die Operation „freigegeben“ hat[36].

Auch das Rauchen und die –absehbar– mangelhafte Kompliance des Patienten kann eine Kontraindikation für eine Implantation darstellen. Eine erfolglosen kieferchirurgische Operation kann zur Hälfte auf das unmittelbar postoperative Rauchen der Patientin zurückzuführen sein, was bei Erkennbarkeit dieses Suchtverhaltens aus medizinischer Sicht die Ablehnung der Behandlung durch den Zahnarzt gefordert hätte[37].

In Fällen extremer Kieferatrophie kann die vertikale Einbringung durch Hineinschrauben künstlicher Zahnwurzeln in den Kieferknochen gänzlich kontraindiziert sein, weil mit einer ausreichenden Verankerung nicht mehr gerechnet werden kann[38].

2.         Erfolgskriterien einer Implantation

Alleine das Klagen des Patienten über Beschwerden nach dem Einsetzen eines Implantates läßt noch keinen Rückschluß auf das Vorliegen eines Behandlungsfehler zu[39]. Aus einem vorzeitigen Implantatverlust nach gescheiterter knöcherner Einheilung (fehlende Osseointegration und Primärstabilität) und entzündlicher Vorgänge kann nicht ohne weiteres auf einen kausalen Behandlungsfehlers zurückgeschlossen werden[40]. Das Scheitern der knöchernen Einheilung des Implantates infolge nicht errechter Primärstabilität und die Indikation zur Explantation alleine rechtfertigen nicht die Annahme eines Behandlungsfehlers.

Die Dislokation eines Implantates spricht nicht für eine Abweichung von dem medizinischen Standard bei einer Behandlung, sondern sie ist lediglich eine Komplikation, wenn das Implantat eine nicht ausreichende Primärstabilität hatte. Die Primärstabilität kann im Rahmen des natürlichen Remodellingprozesses des Kieferknochens nämlich jederzeit verloren gehen und es können auch jederzeit Bakterien aus dem stets hochgradig mit Bakterien versehenen Mundmilieu des Patienten an die Implantatoberflächen gelangen, was zu einer Infektion des periimplantären Knochens und letztlich zum Verlust des Implantats führen kann. Das Verrutschen eines Implantates in die Kieferhöhle kann insbesondere dann für eine Abweichung vom medizinischen Standard sprechen, wenn bereits zuvor eine Dislokation des Implantatkörpers in der Alveole auf dem Röntgenbild erkennbar geworden war und der Behandler dennoch untätig geblieben war[41]. Anknüpfungspunkt der Haftung ist dann freilich nicht die Insertion, sondern das spätere Unterlassen einer Korrektur.

Eine sofortige Implantation nach einer Zahnextraktion stellt schon deswegen keinen Verstoß gegen den medizinischen Standard dar, weil durch eine frühzeitige Belastung des Knochens mit Kaukräften die bestmögliche Erhaltung des Kieferknochens bezweckt sein kann[42]. Im Gegenteil wird möglichst eine zeitnahe Implantation nach der Extraktion der Restbezahnung gefordert um das Zahnfach als Implantatlager nutzen zu können und um Knochenresorptionen weitgehend zu vermeiden. Im Einzelfall kann bei einer sekundären Implantation, d.h. einer Wartezeit zwischen Extraktion und Implantation, und einer knöchernen Regeneration im Bereich der Alveole, ein geringeres Mißerfolgsrisiko bestehen, da nur geringe plastischen Deckungen erforderlich sind[43].

Die sofortige Belastung der eingebrachten Zahnimplantate durch das Aufbringen einer Zahnprothese war bereits 2004 medizinischer Standard und nicht zu beanstanden[44].

Welcher Zeitraum zwischen der Zahnextraktionen und einem Sinuslift abgewartet werden sollte, lässt sich nicht generell bestimmen. Jedenfalls muß die Wundheilung abgeschlossen sein und Entzündungen ausgeschlossen sein, so dass 3 Monate angemessen sein können[45].

Die Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut bei dem Sinuslift stellt keinen Verstoß gegen den medizinischen Standard da. Diese Komplikation kann ohne weiteres eintreten und lässt sich in der Regel durch Membraneinlagen sicher beherrschen und in den Folgen beschränken[46].

Als Folge unzureichender präimplantologischer Diagnostik mit Seitenschicht-aufnahmen kann es zur Schädigung des Trigeminusnervs kommen, wenn die Implantate ohne einen Sicherheitsabstand von mindestens 2 bis 3 mm zum Nervenkanal gesetzt werden[47]. Die unzureichende Diagnostik betreffend einer genügenden Stabilität des Kiefers wegen extremer Atrophie oder Osteoporose birgt das vermeidbare Risiko einer Unterkieferfraktur[48].

IV.       Schadensrechtliche Aspekte

1.         Zahnimplantate als Schadensüberkompensation bei gesetzlich Versicherten

In der forensischen Praxis treten Konstellationen auf, in denen der gesetzliche versicherte Geschädigte von dem Schädiger die Erstattung der Kosten einer privatzahnärztlichen Implantatbehandlung beansprucht. Grundsätzlich soll eine Besserstellung des Kassenpatienten durch Gewährung einer privatärztlichen Versorgung seines Schadens vermieden werden. Ein solcher Anspruch besteht aber ausnahmsweise dann, wenn die Versorgung im Rahmen des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung nur unzureichende Möglichkeiten zur Schadensbeseitigung bietet oder die Inanspruchnahme der vertragszahnärztlichen Leistung aufgrund besonderer Umstände ausnahmsweise dem Geschädigten nicht zumutbar ist[49]. Mit derselben Erwägung wurde die Ersatzfähigkeit der Kosten eines Zahnimplantates bei einem gesetzlich versicherten Geschädigten bejaht, der bei einer Schlägerei einen Frontzahn verloren hatte, da die Versorgung der Zahnlücke durch eine Brücke nicht als angemessen erachtet wurde[50].

Eine andere Spielart einer denkbaren Überkompensation liegt vor, wenn der Patient bereits vor Beginn der zahnärztlich-implantologischen Behandlung nach Verlust oder Extraktion der Restbezahnung auf eine schleimhautgetragene, herausnehmbare Vollprothese angewiesen war und nach dem Scheitern der Insertion einer implantatgetragenen festsitzenden Versorgung die Kostenerstattung für andere Behandlungsansätze beansprucht. Dies wäre denkbar bei einer gescheiterten Knochenaugmentation, wenn der Schadensersatz sonach auf die Kostenerstattung für eine Beckenknochentransplantation oder die Verwendung lateraler Implantate umgestellt würde. Dagegen spricht jedoch der allgemeine schadensrechtliche Grundsatz, dass der Schädiger den Verletzten lediglich in den Verhältnissen zu entschädigen hat, in denen er ihn betroffen hat[51]. Würde in einer solchen Konstellation Kostenersatz für die alternativen u.U. deutlich teureren Behandlungsansätze gewährt, würde dem Behandler über die Schadensersatz-haftung letztlich eine Erfolgshaftung für seine Bemühungen auferlegt.

2.         Kein Ersatz für nicht durchgeführte Kompensationsbehandlung (fiktive          Heilbehandlungskoten)

Vorschussweise geltend gemachte Behandlungskosten für eine Folgebehandlung, die noch gar nichtdurchgeführt worden ist, sind als Zahlungsantrag unzulässig. Im Bereich des Personenschadens hat der Geschädigte –im Gegensatz zum Sachschaden– keine Dispositionsfreiheit, ob die zur Herstellung erforderliche Behandlung erfolgt oder nicht. Der in Höhe der Herstellungskosten verlangte Schadensersatz ist zweckgebunden[52] und kann ausschließlich mit einem Antrag auf Feststellung der Kostentragungspflicht durch den Schädiger verfolgt werden. Es ist zu beobachten, dass nach einer gescheiterten Behandlung eines Patienten mit einem atrophierten Knochen trotz anderslautender Ankündigung des Patienten ein anderer Therapieweg häufig nicht mehr gewählt und realisiert wird.[53]

3.         Behandlungsbedingter weiterer Kieferknochenschwund

Sofern der behandlungsbedingt verstärkte Kieferknochenabbau als Schaden geltend gemacht wird, ist zu differenzieren, ob hierdurch die Implantationsfähigkeit verloren geht, ob also der bereits der vor der zahnärztlichen Behandlung festgestellte Grad des Abbaus eine Implantation ausschloss und sich diese Kontraindikation lediglich weiter vertieft hat[54] oder aber, ob eine Implantation nunmehr vorrangig nur noch mithilfe umfangreicher Augmentationen oder Transplantationen durchführen lässt. Nur in dem letztgenannten Fall dürfte von einer schadensrelevanten Entwicklung auszugehen sein[55]. Als Unterfall des behandlungsbedingten Knochenverlustes dürfte die pflichtwidrige Untätigkeit des Behandlers anzusehen sein, der in Kenntnis der fortschreitenden Knochenatrophie mit der Einleitung von Korrekturmassnahmen zuwartet und den Patienten nicht zu der Einleitung von Gegenmaßnahmen drängt[56].

4.         Fehlende Kompliance des Patienten

Die unzureichende Mitwirkung des Patienten bei Befolgung postoperativer Verhaltensanweisungen kann nicht nur einen Mitverschuldenseinwand des Behandlers begründen, sondern auch die kausale Zurechnung des Behandlungserfolges auf die Tätigkeit des Behandlers ganz oder teilweise ausschließen. Die fehlende und unzureichende Kompliance eines Patienten kann selbst bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen die Annahme eines vorangegangenen und ansonsten zu bejahenden groben Behandlungsfehlers ausschließen[57].

V.                 Fazit

Die zahnärztlich-implantologische Tätigkeit stellt qualitativ andere Anforderungen an die zahnärztliche Therapieplanung und Aufklärungspraxis, als sie aus der allgemeinzahnärztlichen Behandlung bekannt sind: Die höhere chirurgische Invasivität der Behandlung, die breitere Varianz in der Therapieplanung, das Tempo der wissenschaftlichen Fortentwicklung, die höheren Behandlungskosten einerseits aber auch die weitreichenderen Folgen einer Fehlbehandlung andererseits, die verschärften Anforderungen an die zahnärztliche Aufklärung und schließlich die gestiegene Bereitschaft zur Einleitung einer gerichtlichen Überprüfung, lassen eine Zunahme von Zahnarzthaftpflichtverfahren in diesem Bereich erwarten.

KANZLEI FÜR MEDIZINRECHT MICHAEL ZACH Michael Zach Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

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